Diabetes among women with preterm births: outcomes of a Brazilian multicenter study

ABSTRACT Objective The objective was to compare the maternal and perinatal characteristics and outcomes between women with and without diabetes in a Brazilian cohort of women with preterm births. Methods This was an ancillary analysis of the Brazilian Multicenter Study on Preterm Birth, which included 4,150 preterm births. This analysis divided preterm births into two groups according to the presence of diabetes; pregestational and gestational diabetes were clustered in the same Diabetes Group. Differences between both groups were assessed using χ 2 or Student's t tests. Results Preterm births of 133 and 4,017 women with and without diabetes, respectively, were included. The prevalence of diabetes was 3.2%. Pregnant women aged ≥35 years were more common in the Diabetes Group (31.6% versus 14.0% non-diabetic women, respectively). The rate of cesarean section among patients with diabetes was 68.2% versus 52.3% in non-diabetic cases), with a gestational age at birth between 34 and 36 weeks in 78.9% of the cases and 62.1% of the controls. Large-for-gestational-age babies were 7 times more common in the Diabetes Group. Conclusion Preterm birth among Brazilian women with diabetes was more than twice as prevalent; these women were older and had regular late preterm deliveries, usually by cesarean section. They also had a greater frequency of fetal morbidities, such as malformations and polyhydramnios, and a higher proportion of large-for-gestational-age and macrosomic neonates.

Perinatal Outcomes and Factors Associated with Ethnic Group in cases of Preterm Birth: the Multicenter Study on Preterm Birth in Brazil / Resultados perinatais e fatores associados à etnia em casos de parto pré-termo: Estudo multicêntrico de investigação de prematuridade no Brasil

Abstract Objective To investigate the characteristics of women who had preterm birth (PTB) and related outcomes according to ethnicity. Methods A secondary analysis of a multicenter cross-sectional study conducted in Brazil. Women who had PTB were classified by self-report as white and non-white. Clinical, pregnancy, and maternal data were collected through postpartum interviews and reviews of medical charts. The sociodemographic, obstetric and clinical characteristics of the women, as well as the mode of delivery and the neonatal outcomes among different ethnic groups were compared through a bivariate analysis. Results Of the 4,150 women who had PTB, 2,317 (55.8%) were non-white, who were more likely: to be younger than 19 years of age (prevalence ratio [PR]: 1.05; 95% confidence interval [95%CI]: 1.01-1.09); to be without a partner; to live on low income; to have lower levels of schooling; to have ≥ 2 children; to perform strenuous work; to be fromthe Northeastern region of Brazil rather than the from Southern region; to have a history of ≥ 3 deliveries; to have an interpregnancy interval<12 months; to have pregnancy complications such as abortion, PTB, preterm premature rupture of membranes (pPROM), and low birth weight; to initiate antenatal care (ANC) visits in the second or third trimesters; to have have an inadequate number of ANC visits; to be under continuous overexertion; to smoke in the first and second or third trimesters; and to have anemia and gestational hypertension. The maternal and neonatal outcomes did not differ between the groups, except for the higher rate of low birth weight (73.7% versus 69.0%) in infants born to non-white women, and the higher rate of seizures (4.05% versus 6.29%) in infants born to white women. Conclusion Unfavorable conditions weremore common in non-whites than inwhites. Proper policies are required to decrease inequalities, especially in the context of prematurity, when women and their neonates have specific needs.

Resumo Objetivo Investigar as características das mulheres com parto pré-termo e os respectivos resultados de acordo com a etnia. Métodos Uma análise secundária de umestudo de corte transversalmulticêntrico no Brasil. Mulheres com parto pré-termo foram classificadas por autodefinição como brancas ou não brancas. Dados maternos, clínicos, e da gestação foram coletados por entrevista pós-parto e revisão de prontuários. As características sociodemográficas, obstétricas e clínicas das mulheres, o tipo de parto, e os resultados neonatais dos grupos étnicos foram comparados por análise bivariada. Resultados Das 4.150 mulheres que tiveram parto pré-termo, 2.317 (55,8%) eram não brancas, que com mais frequência: eram menores de 19 anos de idade (razão de prevalência [RP]: 1,05; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 1,01-1,09); não tinham parceiro; eramde baixa renda; tinham baixa escolaridade; tinham ≥ 2 filhos; realizavam trabalho extenuante; provinhammais do Nordeste do que do Sul; tinham histórico de ≥ 3 partos; tinham intervalo interpartal<12 meses; e tiveram complicações gestacionais como aborto, parto pré-termo, rotura prematura de membranas pré-termo (RPM-PT) e baixo peso ao nascimento; iniciaram as consultas de pré-natal no segundo ou terceiro trimestres; comparecerama um número inadequado de consultas; viviam sob contínua exaustão; fumaram no primeiro e segundo ou terceiro trimestres; e tiveram anemia e hipertensão gestacional. Os resultados maternos e neonatais não diferiram entre os grupos, exceto pelamaior taxa de baixo peso ao nascimento (73,7% versus 69,0%) entre as crianças das mulheres não brancas, e e a maior taxa de convulsões (4,05% versus 6,29%) entre as das brancas. Conclusão Condições desfavoráveis foram mais comuns entre não brancas do que entre brancas. Políticas apropriadas são necessárias para diminuir as diferenças, especialmente no contexto da prematuridade, quando mulheres e seus neonatos têm necessidades específicas.

Measurement properties of the questionnaire "Mosaic of opinions on induced abortion": a multicenter study in seven Brazilian hospitals

SUMMARY In Brasil, abortion is legal in cases of rape, when there is a risk of maternal death, and in cases of fetal anencephaly. However, the literature reports that some doctors refuse to care for women with such demands or come to perform it in a discriminatory manner. OBJECTIVE: Pretest, test and evaluate the measurement properties of the "Mosaic of Opinions on Induced Abortion," a questionnaire developed to investigate the perspectives of Brazilian healthcare professionals about the morality of abortion. METHODS: Firstly, the questionnaire was pretested in an intentional sample of specialists. Secondly, it was tested in a randomized sample of 32 healthcare professionals. Finally, we conducted a multi-center study in seven university hospitals to evaluate the measurement properties of the questionnaire. RESULTS: Combined samples of the three phases totalized 430 individuals. In pretest and test, all the evaluated aspects obtained satisfactory results. In the multicenter phase, confirmatory factorial analysis led to an important reduction of the questionnaire, which also obtained good indicators of reliability, beyond the validation of construct and criteria. CONCLUSION: Questionnaire has been validated and is suitable for use in other surveys in Brasil.

RESUMO RESUMO: No Brasil, o aborto induzido é permitido por lei em casos de estupro, risco de morte para a gestante e anencefalia fetal. Entretanto, a literatura relata que alguns médicos recusam atender mulheres com tais demandas, ou o fazem de maneira discriminatória. OBJETIVO: Pré-testar, testar e avaliar as propriedades da medida do "Mosaico de opiniões sobre o aborto induzido", um questionário para investigar as perspectivas de profissionais da saúde brasileiros sobre a moralidade do aborto. MÉTODOS: Primeiro, o questionário foi pré-testado em uma amostra intencional de especialistas. Em segundo lugar, foi testado em uma amostra aleatória de 32 profissionais da saúde. Finalmente, conduziu-se um estudo multicêntrico em sete hospitais universitários para avaliar as propriedades da medida do questionário. RESULTADOS: Combinadas, as amostras das três fases totalizaram 430 sujeitos. No pré-teste e no teste, todos os aspectos avaliados obtiveram resultados satisfatórios. Na fase multicêntrica, a análise fatorial confirmatória levou a uma importante redução do questionário, que também obteve bons indicadores de confiabilidade, além da validade de construto e de critério. CONCLUSÕES: O questionário foi validado e encontra-se apto para ser utilizado em outras pesquisas no Brasil.

Tocolysis among women with preterm birth: associated factors and outcomes from a Multicenter study in Brazil / Tocólise com parto prematuro: fatores associados e desfechos de um estudo multicêntrico no Brasil

Abstract Objective To evaluate the use of tocolysis in cases of preterm birth due to spontaneous preterm labor in a Brazilian sample. Methods A sample of 1,491 women with preterm birth due to spontaneous preterm labor were assessed, considering treatment with tocolysis or expectant management, according to gestational age at birth (< 34 weeks and 34 to 36 þ 6 weeks) and drugs prescribed. The study took place in 20 Brazilian hospitals from April 2011 to July 2012. Bivariate analyses were conducted to evaluate associations with sociodemographic and obstetric characteristics and odds ratios with their respective 95% confidence intervals were estimated for maternal and neonatal outcomes. Results A total of 1,491 cases of preterm birth were considered. Tocolysis was performed in 342 cases (23%), 233 of which (68.1%) were delivered before 34 weeks. Within the expectant management group, 73% was late preterm and with more advanced labor at the time of admission. The most used drugs were calcium channel blockers (62.3%), followed by betamimetics (33%). Among the subjects in the tocolysis group, there were more neonatal and maternal complications (majority non-severe) and an occurrence of corticosteroid use that was 29 higher than in the expectant management group. Conclusion Tocolysis is favored in cases of earlier labor and also among thosewith less than 34 weeks of gestation, using preferably calcium channel blockers, with success in achieving increased corticosteroid use. Tocolysis, in general, was related to higher maternal and neonatal complication rates, which may be due to the baseline difference between cases at admission. However, these results should raise awareness to tocolysis use.

Resumo Objetivo: Avaliar o uso da tocólise em partos prematuros decorrentes de trabalho de parto espontâneo numa amostra brasileira. Métodos Um total de 1.491 mulheres com parto prematuro decorrente de trabalho de parto espontâneo foram avaliadas, considerando a realização de tocólise ou conduta expectante, de acordo com a idade gestacional ao nascimento (< 34 semanas e 34 a 36 þ 6 semanas) e com as drogas prescritas. O estudo ocorreu em 20 hospitais brasileiros, de abril de 2011a julho de 2012. Análises bivariadas foram realizadas para avaliar associações com características sociodemográficas e obstétricas. Foram calculadas as relações de probabilidade comseus respectivos intervalos de confiança (95%) para os desfechos neonatais e maternos. Resultados Um total de 1.491 casos de partos prematuros foram considerados, e a tocólise foi realizada em 342 (23%) casos, dos quais 233 (68,1%) tiveram partos antes das 34 semanas. No grupo da conduta expectante, 73% forampré-termos tardios e com trabalho de parto mais avançado à admissão. As drogas mais utilizadas foram os bloqueadores do canal de cálcio (62.3%), seguidos pelos betamiméticos (33%). No grupo da tocólise houvemais complicações neonatais ematernas (maioria não grave) e um uso de corticosteroides 29 vezes mais frequente que nos casos de conduta expectante. Conclusão A tocólise foi mais favorável nos casos de trabalho de parto inicial e nos partos realizados antes de 34 semanas de gestação, usando preferencialmente bloqueadores do canal de cálcio, comsucesso em realizar altas taxas de corticoterapia. A tocólise esteve associada a maiores taxas de complicações maternas e neonatais, o que pode ser explicado pela diferença basal dos casos à admissão. Entretanto, esses resultados devem acender um alerta em relação ao uso de tocolíticos.

Rotura prematura de membranas em gestações a termo: revisão sobre condutas / Premature rupture of membranes at term: review on management

A rotura prematura de membranas em gestações a termo é uma situação frequente na prática clínica obstétrica, mas até hoje há controvérsias quanto à melhor condução clínica. Esta revisão, que apresenta um breve resumo histórico, assim como aborda fatores etiológicos dessa condição, teve como objetivo apresentar as possíveis condutas frente à rotura prematura de membranas a termo, relatando os resultados perinatais e obstétricos que se relacionam aos métodos de indução do trabalho de parto com prostaglandinas ou ocitocina ou à conduta expectante. De acordo com os dados disponíveis na literatura científica, a indução imediata do trabalho de parto com misoprostol pode reduzir as taxas de parto por cesária e de infecção materna e neonatal, havendo evidência científica suficiente para recomendar seu uso em gestantes que se apresentam com essa condição.

Fatores determinantes para as expectativas de primigestas acerca da via de parto / Primigravid expectations about the delivery method and the causal factors for their choice

OBJETIVO: conhecer as expectativas de primigestas com relação à via de parto, bem como os motivos de sua escolha, procurando melhorar a qualidade do relacionamento médico-paciente. MÉTODOS: foi realizado estudo do tipo qualitativo por meio da análise do sujeito coletivo, incluindo primigestas atendidas de setembro a novembro de 2003 nos pronto-socorros dos serviços da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Foi aplicado questionário especialmente elaborado para responder aos objetivos propostos pela pesquisa o questionário é baseado nas dúvidas apresentadas por pacientes que freqüentaram o serviço meses antes da elaboração do projeto. O consentimento livre e esclarecido, assinado pela gestante e por um dos pesquisadores responsáveis. Foi obtido para fins de padronização da amostra a seleção das pacientes seguiu critérios de inclusão: idade maior que 16 anos, primigestas, que estivessem recebendo assistência pré-natal e consentimento pós-informado lido e esclarecido. Foram considerados critérios de exclusão pacientes mentalmente incapacitadas e gestantes de alto risco com doenças que pudessem interferir na escolha da paciente. RESULTADOS: a população estudada teve como perfil mais prevalente mulheres com mais de 21 anos, brancas, casadas, com segundo grau completo e que estavam no terceiro trimestre da gestação. A via de parto de preferência da maioria das mulheres (90 por cento) foi o parto vaginal normal, sendo que as principais justificativas foram: a praticidade para sua realização (94 por cento) e o medo do sofrimento e dor no pós-parto causados pela cesárea. Encontramos relação entre a preferência pelo parto vaginal com mulheres de maior idade, casadas, não havendo diferença significativa entre as raças. CONCLUSAO: estes resultados nos mostram enorme contraste entre a preferência das mulheres e os altos índices de cesárea no Brasil. Concluímos que deve haver falha de informação, falta de diálogo entre os profissionais da saúde e a paciente sobre as possíveis dificuldades, dúvidas e anseios que permeiam a escolha por determinada via de parto. Do ponto de vista ético concluímos que os obstetras devem questionar cada indicação para a realização de uma cesárea e respeitar a autonomia da escolha materna sem ignorar os verdadeiros critérios clínicos que levam à decisão médica pela via de parto.

Preparo cervical e indução do trabalho de parto na atualidade no Brasil / Cervical ripening and labor induction in Brazil today

Muitas são as situações em que se deseja o parto antes que ele inicie espontaneamente, podendo ser maior o risco de prematuridade, baixo peso ao nascer, de cesárea e de complicações associadas á própria indução do trabalho de parto. O sucesso da indução, contudo, está diretamente relacionado com a maturação do colo uterino. Assim, diante da necessidade de indução do trabalho de parto de uma gestante que apresente colo imaturo, deve-se proceder à utilização de agentes maturadores da condição cervical. Apenas quando o colo uterino já apresenta condições de maturidade favoráveis à indução do trabalho de parto, a ocitocina usada por via endovenosa ainda representa a melhor opção e é a droga mais utilizada no mundo para esta finalidade. Entre os diversos agentes atualmente utilizados para o preparo cervical, a classe das prostaglandinas é a que melhor efetividade apresenta, especialmente o metil-derivado análogo das prostaglandina E, o misoprostol, por sua alta eficácia, boa segurança, baixo preço e facilidade de armazenamento. Já aprovado para esta finalidade no Brasil e disponível também em comprimidos vaginais de 25mg, o misoprostol em baixas doses utilizado principalmente por via vaginal tem demonstrado sua superioridade em termos de eficiência sobre a maioria dos demais agentes maturadores do colo e indutores do trabalho de parto...

Hipertensão arterial crônica na gestação: consenso e controvérsias / Chronic hypertension during pregnancy: consensus and controversies

Com incidências que variam entre 5 porcento e 10 porcento em todo mundo, as síndromes hipertensivas associadas à gestação representam a principal causa de mortalidade materna em muitos países. De acordo com o National High Blood Pressure Educational Program Working Group on High Blood Pressure, hipertensão crônica é definida como aquela presente antes da gravidez, diagnosticada antes da vigésima semana de gestação, ou ainda a que é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não desaparece no período puerperal. Muitas são as complicações associadas à hipertensão arterial na gestação, tanto do ponto de vista materno, quanto perinatal. Do ponto de vista materno, podem ocorrer encefalopatia hipertensiva, falência cardíaca, severo comprometimento da função renal, hemorragia retiniana, coagulopatias e associação com pré-eclâmpsia. Para o feto, há maior risco de restrição de crescimento intra-uterino, descolamento prematuro de placenta, sofrimento, morte intra-útero, baixo peso e prematuridade. Nesta revisão são abordados aspectos relativos tanto à classificação, diagnóstico, acompanhamento clínico e laboratorial, quanto ao manejo terapêutico da hipertensão arterial crônica durante a gravidez. Além destes, enfocamos também aspectos controversos que necessitam melhores evidências científicas.

Cervical ripening methods for labor induction

Tem sido mundialmente crescente a indicação de indução do trabalho de parto. Sabe-se que as condições do colo uterino estão diretamente relacionadas com o sucesso da indução. O conhecimento da anatomia e fisiologia do colo uterino durante a gestação, bem como as dos diversos métodos de preparo cervical, são de fundamental importância para que possa ser indicado o melhor método para o preparo de colo em uma situação específica e conseqüentemente obter-se melhores resultados nas induções do trabalho de parto. Esse é um desafio para os obstetras de um país em que nem todos os métodos estão disponíveis e acessíveis e com taxas de cesarianas tão elevadas quanto o Brasil. São discutidos alguns métodos incluindo a estimulação dos mamilos, descolamento de membranas, relaxina, ocitocina, prostaglandinas, hialuronidase, mefiprestone, laminaria e sonda Foley.

Efetividade de duas diferentes doses de misoprostol por via vaginal para preparo cervical e indução do parto / Effectiveness of two different doses of vaginal misoprostol for cervical ripening and labor induction

Objetivo: comparar a efetividade e segurança do misoprostol, em duas diferentes dosagens (12,5 e 25 mig), administradas por via vaginal, para preparo cervical e indução do parto em gestações de termo com indicação de antecipação do parto. Método: estudo piloto de ensaio clínico controlado aleatorizado unicego, incluindo 40 gestantes tratadas com uma das duas diferentes doses de misoprostol. A variável independente foi a dose de misoprostol e as principais variáveis dependentes foram tipo de parto, tempo entre o início da indução e o parto, complicações perinatais e efeitos maternos adversos. As principais variáveis de controle foram idade materna, idade gestacional, escolaridade, paridade, cor e estado do colo uterino no início da indução. Na análise dos dados foram utilizados os testes t de Student, X², exato de Fisher, Wilcoxon, Kolmogorov-Smirnof e análise de sobrevivência. Resultados: os grupos utilizando 12,5 e 25 mig mostraram-se similiares e não apresentaram diferenças significativas no tempo de início de atividade uterina (20,9 ± 20,4 e 16,6 ± 9,8 h respectivamente), tempo entre o início da atividade uterina até o parto (7,8 ± 3,4 e 6,9 ± 5,0 h), parto vaginal (65 e 80 por cento) e efeitos indesejados maternos e perinatais (índice de Apgar e síndrome de hiperestimulaçäo uterina similares). Conclusão: a maior proporção de partos vaginais e menor tempo para o parto com a dose de 25 mig, embora não significativas, não permitem recomendar a utilização de doses de 12,5 mig como mais vantajosa para o preparo cervical e indução do parto

Expectant versus active management with oxytocin for premature rupture of membranes at term

Comparar a conduta expectante versus ativa com ocitocina na rotura prematura de membranas ovulares a termo. Realizou-se um ensaio clínico multicêntrico, controlado e aleatorizado, avaliando complicaçöes maternas e perinatais associadas ao trabalho de parto e ao parto em gestantes com diagnóstico de rotura prematura de membranas no termo. Foram selecionadas 200 gestantes com esse diagnóstico, atendidas em quatro instituiçöes públicas do Estado de Säo Paulo, Brasil. Elas foram aleatoriamente divididas em dois grupos de conduta: ativa com ocitocina se o trabalho de parto näo tivesse se iniciado espontaneamente dentro das primeiras seis horas após a rotura; e expectante, aguardando-se o início espontâneo do trabalho de parto por um período máximo de 24 horas. Para a análise estatística foram utilizados os testes de qui-quadrado, Mann-Whitney, Exato de Fisher e t de Student. Os valores das principais variáveis estudadas näo foram significativamente diferentes entre os dois grupos, embora os resultados negativos tenham se concentrado no grupo de conduta expectante. Somente o período de latência e o tempo entre a rotura de membranas e o parto foram significativamente maiores no grupo de conduta expectante, em comparaçäo com o grupo da conduta ativa através de induçäo com ocitocina. Apesar de os resultados näo terem mostrado diferenças muito importantes entre os dois grupos de conduta para gestaçöes com rotura prematura de membranas a termo, a conduta ativa teve um relativo melhor desempenho.

Comparação entre conduta ativa com ocitocina e conduta expectante na rotura prematura de membranas em gestaçöes a termo / Comparison between active management with oxytocin and expectant management for premature rupture of membranes at term

Objetivos: comparar, em uma populaçäo de gestantes brasileiras com rotura prematura de membranas a termo (RPM-TI), as condutas expectante ou ativa com ocitocina. Métodos: ensaio clínico prospectivo, randomizado e multicêntrico, avaliando as variáveis relativas ao tempo para o início do trabalho de parto e tempo de internaçäo hospitalar materna e neonatal. Foram selecionadas 200 gestantes com RPM-T, atendidas em quatro instituiçöes públicas do estado de Säo Paulo de novembro de 1995 a fevereiro de 1997. As pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos de conduta: ativa, com induçäo do trabalho de parto com ocitocina iniciando até 6h de RPM, e expectante, aguardando-se o início espontâneo do trabalho de parto por um período máximo de 24h. Os dados foram analisados com o auxílio dos programas Epi-Info e SPSS-PC+, utilizandos-se os testes estatísticos do X², t de Student e Log-rank. Resultados: indicam que as diferenças entre a utilizaçäo da conduta ativa com ocitocina e a conduta expectante dizem respeito ao maior tempo necessário no grupo de conduta expectante para o início do trabalho de parto e parto, além da maior proporçäo de mulheres e recém-nascidos com internaçäo superior a três dias. Conclusöes: o tempo entre a admissäo e o parto, o período de latência e o tempo entre a rotura das membranas e o parto foram maiores quando se adotou conduta expectante.

Gravidez entre adolescentes precoces: um evitável problema social / Pregnancy among precocious adolescents: an avoidable social problem

Os autores estudaram um grupo de adolescentes precoces (< ou = 15 anos), quanto aos fatores sociais mais importantes, e compararam com um grupo de controle de mulheres com idade superior a 20 anos. Ambos os grupos estudados foram compostos por pacientes que procuraram o Hospital de Clínicas Especializadas de Franco da Rocha, atual Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Jundiaí, oriundas, portanto, do mesmo meio sócio-econômico e cultural. Estudou-se os dois grupos quanto a identificaçåo (cor, estado civil, religiåo); escolaridade e condiçöes sócio-econômicas; antecedentes obstétricos, sexuais e anticoncepçåo e ainda alguns aspectos psicológicos considerados relevantes durante a pesquisa. Concluem os autores que há necessidade nåo só de serviços de pré-natal específicos para essas jovens, mas principalmente atuar-se num tempo antes desse, com orientaçåo sexual cada vez mais precoce, a fim de se evitar o transtorno social de uma gravidez em idade e condiçöes nåo desejadas